【相关下载】中山大学附属第八医院药物临床试验伦理委员会复审申请表

一、项目概况

项目名称

（方案号）

伦理审查意见号

申办方

本院参加形式

□负责，□参与

□国际多中心，□国内多中心，□国内单中心

本院PI

专业（科室）

Sub-I

手机及邮箱

CRA

手机及邮箱

CRC

手机及邮箱

新版方案版本号

版本日期

新版ICF版本号

版本日期

该修正案是否被其他伦理委员会拒绝或否决过？□否，□是（请提交相关文件）     

该修正案是否曾被暂停或者终止过？□否，□是（请提交相关文件）

二、修正情况

完全按伦理审查意见修改的部分：

参考伦理审查意见修改的部分：

没有修改，对伦理审查意见的说明：

五、主要研究者责任申明

1、  本人与该研究项目不存在利益冲突；

2、  保证上述填报内容真实、准确；

3、  有充分的时间参与临床试验；

4、  人员配备与设备条件等能够满足临床试验的运行；

5、  履行主要研究者职责，遵循GCP、研究方案以及伦理委员会的要求，开展本项临床研究；

6、  若填报失实或违反以上规定，本人将承担全部责任。

主要研究者签字

日期

科室意见（签字/盖章）：

签字：                               日期：

伦理委员会形式审查

□ 送审资料不齐全，补充/修改送审资料后递交。具体如下：

接收人签字：                   日期：

□ 送审资料齐全，同意受理，受理号为：                                              

受理人签字：                   日期：