【相关下载】中山大学附属第八医院药物临床试验伦理委员会结题报告

项目名称

（方案号）

主要研究者

专业（科室）

临床试验批件号

注册分类

试验分期

组长单位/PI

申办方

申办方联系人

手机及邮箱

CRA

手机及邮箱

CRC

手机及邮箱

一、             研究信息

1.         研究开始日期：                

2.         最后1例出组日期：                 

3.         是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件：□否，□是（例数：       ）

4.         研究中是否存在影响受试者权益的问题：□否，□是（请说明）

5.         严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告：□不适用，□否，□是

二、             受试者信息

1.         研究计划总例数：              

2.         已入组例数：           （若与计划例数不一致请解释）

3.         完成观察例数：           

4.         提前退出例数：          

5.         严重不良事件例数：            ；已报告的严重不良事件例数：          

三、             主要研究者责任声明

保证上述填报内容真实、准确；若填报失实，本人将承担全部责任。

主要研究者签字

日期

伦理委员会形式审查：

□  送审资料不齐全，补充/修改送审资料后递交。具体如下：

接收人签字：                   日期：

□  送审资料齐全，同意受理，受理号为：            

受理人签字：                   日期：