慢性非传染性疾病

　　慢性非传染性疾病(noncommunicable diseases，NCDs)简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。

　　慢性病的流行状况和趋势　在世界范围内，慢性病越来越多地影响发达国家和发展中国家人民健康，成为死亡和致残的主要原因。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)资料显示，1999年慢性病造成的死亡大约占全球死亡的60%，占全球疾病负担的43%。到2020年，慢性病死亡率预计将占死亡的73%，占疾病负担的60%。在某些发展中国家，因慢性病造成的死亡可以占到死亡总数的79%，其中大多数年龄在45—65岁之间。目前全球约有1.77亿的糖尿病患者，其中大部分是2型糖尿病;在几乎所有国家中有10%-30%的成年人患有高血压;心脏病和中风每年导致1200万人死亡;全世界有10亿多成年人体重超标，其中至少3亿是过度肥胖。在我国，慢性病有以下特点：

　　(1)发病和死亡居高不下：与世界流行趋势一样，我国随着疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活行为的改变，慢性病已成为我国重要的公共卫生问题。慢性病已成为影响我国人民健康和死亡的首要原因。1998年我国城市居民的传染病死亡率(1/10万)由1957年的127.8下降到4.6，但恶性肿瘤、心脏病和脑血管病死亡率分别由37.2、47.6和39.3上升到147.2、114.8和149.5，当前心血管疾病和慢性阻塞性肺部疾患(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)死亡分别为我国城市和农村居民的第一位死因，恶性肿瘤是第二位死因。心血管病死亡已高于日、法、瑞士、比利时等发达地区。1998年肿瘤、心、脑血管疾病、COPD死亡占我国城市居民死因的77%，农村居民的71%。我国现有高血压患者1亿以上;糖尿病达1亿;COPD2000多万;肿瘤每年新发160万;脑卒中每年新发150万;冠心病每年新发75万。20世纪50—90年代我国高血压患者增加了132%;20世纪70～90年代恶性肿瘤上升了29%;20世纪90年代糖尿病患病率是20世纪80年代的4.8倍。尤其值得注意的是，我国慢性非传染性疾病的流行出现增长速度逐渐加快，增长幅度农村高于城市，发病呈年轻化趋势的显著特点。

　　(2)疾病负担不堪重负：慢性病通常为终身性疾患，病痛、伤残和昂贵的医疗费用不仅严重影响患者的生活质量，而且带来不堪重负的社会和经济负担。仅是1998年我国县及县以上医院住院费用肿瘤为128亿元、循环系统疾病为97亿元、糖尿病为24亿元。我国的慢性非传染性疾病造成卫生服务需求和利用增加，医疗费用迅速攀升，给国民经济带来很大影响。

　　(3)危险因素水平持续上升：人口老龄化、生活方式、环境和遗传等是目前已知慢性病重要的危险因素。WHO预计，到2020年发展中国家约有3/4的死亡与老年病有关，其中最主要的是循环系统疾病、肿瘤和糖尿病。当前我国60岁以上人口已超过1.3亿，预计2050年将达到4亿，21世纪三四十年代，中国将迎来老年人口高负担期。此外，我国城市居民和城市化了的农民正暴露在强度不断上涨的危险因素水平之中。1978-1997年，我国城市数从193个上升至668个，而我国大中城市糖尿病患病率比富裕农村高出73%和30%;1996年我国男性吸烟率比1984年增加了3.4%;1992年我国城乡居民谷类和薯类消费分别比1982下降了10.9%和49.4%，而肉、蛋、奶和水产品消费分别增加了81.1%、200%、323%和97.4%，同期城乡超重率分别增加40%和54%。随着社会经济的发展，现代化、城市化、人们自然而然地倾向于选细的食物，久坐的生活方式和承受更多的心理压力，成为慢病持续上升的重要原因。

　　慢性病的类型 国际疾病系统分类法(1CD—10)标准将慢性病分为：

　　(1)精神和行为障碍：老年性痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症(焦虑、强迫、抑郁)等。

　　(2)呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺部疾病等。

　　(3)循环系统疾病：高血压、动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死等。

　　(4)消化系统疾病：慢性胃炎、消化性胃溃疡、胰腺炎、胆石症等

　　(5)内分泌、营养代谢疾病：血脂紊乱、痛风、糖尿病、肥胖、营养缺乏等。

　　(6)肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等。

　　(7)恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌等。

　　目前，对健康有重要影响的慢性非传染性疾病主要有以下几种类型：

　　(1)心脑血管疾病：包括高血压、血脂紊乱、心脏病和脑血管病等。

　　(2)肿瘤疾病：包括肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌等。

　　(3)代谢性疾病：包括糖尿病、肥胖等。

　　(4)精神疾病：包括精神分裂症、神经症(焦虑、强迫、抑郁)、老年痴呆等。

　　(5)口腔疾病：包括龋齿、牙周炎等。

　　慢性病是可以通过健康管理来预防和控制的。世界医学研究表明，在慢性病的形成的多因素中，遗传因素占15%、社会因素占10%、气候因素占7%、医疗条件占8%、而个人生活方式占60%。也就是说，人们对慢性病发病率上升诸多原因的分析，揭示了疾病流行病学因素是主要方面，是可控的因素，对慢性病的发病率影响作用是很大的;而人口年龄结构的老化、遗传性因素属于不可控因素，较难干预，居于其次的地位，对慢性病的发病率影响作用是有限的。

　　世界卫生组织2002年对于包括中国在内的发展中国家确定前十位危险因素依次为饮酒、高血压、吸烟、低体重、肥胖、高胆固醇、水果和蔬菜摄入量低、固体燃料引起的室内烟气污染、铁缺乏、不安全饮用水和卫生问题。

　　尽管这些慢性病许多在目前还不可治愈的，但并不怕。关键是要采取积极的预防措施，将这些疾病控制在发生之前。与急性传染病不同的是，这些疾病的控制除了医生的积极、有效的治疗外，病人的积极参与及自我保健能力对疾病的发展起着很大的作用。哈佛公共卫生学院疾病预防中心的研究表明，通过有效地改善生活方式，80%的心脏病与糖尿病，70%的中风以及50%的癌症是可以避免的。分析显示，如果采取有效的干预措施，可使全球的健康期望寿命延长5年到10年，而中国大约是6年。

　　慢性病防治的目的是：在人生命全程预防和控制慢性病的发生;降低慢性病的患病、早亡及失能;提高病人及伤残者的生活质量。在各种慢性病中，心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病及糖尿病因为位于死因顺位、疾病谱的前列，是我们防治的重点。

　　冠心病、脑卒中、肿瘤、糖尿病及慢性呼吸系统疾病等常见慢性非传染性疾病都与吸烟、饮酒、不健康饮食、静坐生活方式等几种共同的危险因素有关(表1)。慢性病往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”，各种危险因素之间及与慢性病之间的内在关系已基本明确(图1)。慢性病的发生、发展一般依从正常人—高危人群(亚临床状态)一疾病一并发症的过程，从任何一个阶段实施干预，都将产生明显的健康效果，干预越早，效果越好。

　　制订慢性病防治的策略和选择防治措的原则：①强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性非传染性疾病的4种共同的危险因素(吸烟、饮酒、不健康饮食、静坐生活方式)，进行生命全程预防;②三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施，把慢性病作为一类疾病来进行共同的防治;③全人群策略和高危人群策略并重;④传统保健系统服务内容、方式向包括鼓励病人共同参与，促进和支持病人自我管理，加强病人定期随访，加强与社区、家庭合作等内容的创新性慢性病保健模式发展;⑤加强社区慢性病防治的行动;⑥改变行为危险因素预防慢性病时，应以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导，建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目。

　　表1 主要慢性病的共同危险因素

　　图1 常见慢性病及其共同危险因素之间的内在关系

　　下面将按照图l所示的框架，主要从常见慢性病可改变的危险因素(吸烟、静坐生活方式、酗酒、高血压、肥胖、血脂异常等)的干预(第一级预防);主要慢性病的筛检{第二级预防);慢性病患者管理和失能者的长期照料(第三级预防)几个方面进行阐述。

　　吸烟的干预

　　吸烟(smoking)是一种成瘾性行为，它是大约25种主要慢性病的首要危险因素。现在每年有约400万人死于由烟草制品引起的疾病。目前全世界约有11亿吸烟者，其中70%以上的烟民分布在发展中国家。我国是世界上烟草生产初消费最大的国家，吸烟率在37%以上。有资料统计，世界上的吸烟人数正在下降，而与此同时，中国的烟民队伍却在不断扩大。吸烟已成为一个严重影响我国广大群众健康的公共卫生问题。

　　一、吸烟的主要健康危害

　　长期危害主要是引发疾病和死亡，包括心脏病发作、脑卒中、肺癌和其他癌症(喉、口腔、咽、食管、胰腺、膀胱、子宫颈、白血病)及慢性阻塞性肺部疾患。吸烟 妇女如果正使用口服避孕药，会增加心脏疾病发作和下肢静脉血栓形成的机会;吸烟孕妇的胎儿易发生早产和体重不足。吸烟不仅危害吸烟者本人，而且还殃及其周围的人，被动吸烟者受到的伤害甚至超过吸烟者本人。

　　烟草燃烧的烟雾中含有3800多种已知的化学物质，它们是造成吸烟者成瘾和健康损害的罪魁祸首。主要有害成分包括：尼古丁、焦油、一氧化碳、胺类、酚类、烷烃、醇类、多环芳烃、氮氧化合物、重金属元素镍、镉及有机农药等。尼古丁可引起血管收缩，使血压升高;也可使血管内膜受损，引起冠状动脉痉挛，诱发心绞痛和心肌梗死;也可引起心跳加快。焦油是烟草燃烧后产生的黑色物质，是引起肺癌和喉癌的主要原因，也会使哮喘及其他肺部疾病症状加重。一氧化碳可导致机体缺氧、导致血管收缩变硬、导致心脏病。烟雾中的其他各种化学物质，几乎都是对人体有害的，仅目前查明的致癌物质就有40多种。

　　二、烟草使用的人群基本结构及预防与控制目标

　　为了能全面有效地预防和控制烟草给我们带来的危害，首先必须明确烟草使用在人群中的分布、彼此间的逻辑顺序及基本结构。图2所示的结构图可帮助了解人群中不同烟草使用者的关系、烟草使用的主要类型及干预的主要策略及最终目标。烟草预防与控制的主要策略和目的为：①减少不吸烟者被动吸烟的机会，保护不吸烟者;②消除吸烟的促动因素，阻止新烟民的产生;③提高戒烟率。最终目标是预防和控制因吸烟所致的疾病和早亡。这3种控烟策略彼此之间并非相互独立。

　　图2 烟草使用的人群基本结构及干预策略

　　三、控烟的有效策略及措施

　　吸烟是最可预防的导致人类早亡或致残因素，对吸烟者的干预比治疗任何慢性病的成本—效益都好，而实际工作中控烟效果却非常不理想。最主要原因是人们把吸烟当作是个体行为来进行干预，忽视了吸烟行为的出现与坚持深深植根于特定的文化、习俗、社会经济环境影响之中。因此提倡在社区或组织，以社区、学校、医院、工厂等场所为载体，以全人群为干预对象，采取包括政策、环境改变为主的综合策略来开展控烟工作。

　　主要措施：减少被动吸烟、减少新吸烟者及增加戒烟者3个方面;根据适合的场所分为适合于社区的戒烟措施和临床场所戒烟措施。

　　静坐生活方式的干预

　　2002年世界卫生组织健康报告显示，静坐生活方式(physical inactivity)是导致全球死亡的第八位主要危险因素。因静坐生活方式导致的疾病负担占全球疾病总负担的3%～4%。由于城市化、现代化，缺乏体力活动的现象已相当普遍。人群中大约有11%～24%属于静坐生活方式，还有31%～51%的人体力活动不足(大多数情况下每天活动不足30分钟)。目前有68%的人没有达到推荐的有益健康的体力活动量。因此，减少静坐生活方式者、增加人们的体力活动及体育锻炼应成为慢性病防治的一个重点。

　　一、静坐生活方式的危害

　　静坐生活方式者如果同时又进食高脂肪膳食，最直接的后果就是引起体重增加及代谢紊乱，进而导致肥胖、血胆固醇及血糖水平升高。有数据显示，22%的冠心病、11%的缺血性卒中、14%的糖尿病、10%的乳腺癌、16%的大肠癌都是由缺乏体力活动所致。除此之外，缺乏体力活动还会导致骨质疏松、情绪低落、关节炎等疾病，也会引起生活质量下降、缩短寿命等后果。

　　二、静坐生活方式定义及有益健康的体力活动标准

　　与过去强调锻炼不同，现在更强调散步、骑自行车、慢跑等中等强度活动对健康的保护作用。与此认识相适应，体力括动是指“由骨骼肌活动所引起的、能消耗能量的任何身体运动”。静坐生活方式的定义是“在工作、家务、交通行程期间或在休闲时间内，不进行任何体力活动或仅有非常少的体力活动”。

　　美国卫生总署(USSG)1996年推荐的标准是：“每个成年人在一周的每一天或绝大部分天内都应该有累计30分钟的中等强度的体力活动”。体力活动是控制体重的关键，若以控制体重为目的，特别是对那些从事静坐职业者，则“一周的每一天都要有60分钟的体力活动”。根据锻炼的类型、时间与健康、强身的线性关系，在一定范围内活动强度越大、持续时间越长则健康效益越高。因此，建议人们在坚持中等强度体力活动的基础上，在注意安全的前提下，尽量进行一些强度较大的剧烈运动。可选择的常见体力活动形式为：跳舞、快速走、篮球、骑自行车、足球、散步、跳绳、慢跑、快速跑、游泳、划船等。

　　酗酒的干预

　　许多研究证实，饮酒与健康之间呈“U”型关系，即适度饮酒要比不饮酒者及酗酒者有更少的机会得高血压、心.肌梗死和脑卒中等心脑血管疾病，活得更健康更长寿。但酗酒是导致躯体及精神健康问题的重要原因之一。酗酒可导致严重的疾病及死亡，还可导致意外伤害、各种事故、抑郁症、精神异常。2002年世界卫生组织报告显示，在低死亡率的发展中国家，由酗酒所致的疾病负担位列各种主要危险因素之首，约占总疾病负担的4%～7.9%。 一、酗酒的主要危害

　　1.酗酒首先影响安全。即使饮用少量的酒精也会损害协调、判断力，从而容易导致家庭内或工作场所的事故及意外伤害的发生。

　　2.酗酒可导致口腔癌、食管癌、喉癌、肝硬化及肝癌，从而导致许多人死亡。

　　3.酗酒可引起抑郁症、精神错乱、糖尿病、性无能等。而自家酿制的白酒危害更大，偶尔导致失明甚至死亡。而酗酒对脆弱人群如饥饿者、年轻人、孕妇危害更大。

　　饮酒危害的大小取决于喝酒的方式(进餐时饮酒、节假日饮酒、周末狂饮、进餐之外喝酒)及饮酒的量。根据饮酒的危害有人将饮酒分为两类：会导致社会、家庭、法律、工作及健康问题的饮酒称为“高危饮酒”(high-risk drinking)，与之相反，不会导致这些问题的饮酒称为“低危饮酒"(low-risk drinking)。

　　二、低危饮酒标准

　　低危饮酒标准：①每天饮酒不超过两标准杯(不同国家此标准不一样，此处规定为每杯含酒精l0g);②每周至少有两天滴酒不沾;③在驾驶或操作机器、正怀孕或哺乳、服用与酒精有反应的药物、患有酒精可加重的疾病及对饮酒无法自制等情况时，不能喝酒。

　　三、酗酒的干预策略及措施

　　酗酒是一种成瘾性行为。这种不良习惯的养成，个人因素(如文化程度、性别、信念)起了一定作用，但更关键的影响因素是个体所处的社会、经济;文化环境;家人、朋友的看法和影响;含酒精饮料购买的容易程度等。因此，酗酒的干预策略及措施与上述戒烟干预基本相似。

　　体重控制

　　超重(overweight)或肥胖(obesity)正逐渐成为我国的一个重要公共卫生问题。自1980年以来，我国肥胖者比例增加了3倍之多。由于超重和肥胖是导致许多慢性疾病的主要危险因素，因此，预防和控制肥胖及超重，对防治与其相关的健康问题有着重要的意义。

　　一、超重或肥胖的危害

　　超重或肥胖可增加心脏病、脑卒中、2型糖尿病、高血压、高血脂、骨关节炎、哮喘、大肠癌、乳腺癌、月经不调、抑郁症等许多疾病发生的危险性，也可增加早亡的危险性。另外，肥胖因为会影响呼吸功能，而经常出现睡眠中呼吸暂停及精神紧张、情绪低落等问题，进而影响肥胖者的生活质量及自尊。

　　二、超重及肥胖的标准

　　世界卫生组织拟定的世界标准是：BMI在18.5～24.9为正常范围，大于25为超重，大于30为肥胖。亚洲标准认为，BMI在18.5～22.9时为正常水平，大于23时为超重，大于30时为肥胖。亚洲人的正常BMI上限比欧美人要低2个指数。根据中国人肥胖的两大特点：体型小、肚皮大，中国人肥胖标准为BM在l8.5～23.9为正常范围，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。另外，腹型肥胖比例大是中国人肥胖的特点和潜在危险。因此，体重指数正常或不很高的中国人，若腰围男性≥85cm、女性≥80cm，或腰围与臀围的比例男性大于0.9、女性大于0.85也属于肥胖。

　　三、体重控制的策略与措施

　　营养学家认为，绝大多数的肥胖是由于高脂肪、高热量的不健康饮食习惯和活动较少的生活方式所致。因此，体重控制也应该以饮食控制及增加体力活动为主要措施。但要强调体重控制不仅仅是个人问题，无论是膳食调整还是增加体力活动都与社区的文化、习俗、社会经济状况、社区行为准则等密切相关，同样需要采取全人群干预及个体干预的双重策略。

　　(一)社区、家庭水平上的体重控制策略及措施

　　家庭及社区是体重控制的核心场所。从社区及家庭水平进行干预，能从根本上通过改变影响饮食行为及锻炼的决定因素，达到全人群体重控制的目的。社区、家庭水平上的体重控制策略简称CARE ，包括信息传播(communication)、社区行动(action)以及研究和评估(research and evaluation)。

　　1.信息传播 提供信息及工具来动员和增强社区领导、企业领导、社区、家庭及个人进行改变并预防和降低超重或肥胖的能力。

　　2.社区行动 拟定干预策略及具体干预活动来帮助社区领导预防及减少超重或肥胖。

　　3.研究与评估 通过开展调查研究来更好地理解决定超重及肥胖的根本因素，有利于我们制定针对性的信息传播及社区行动策略。另外，通过评价各种干预项目及措施的效果，为推广有效的社区、家庭为基础的体重控制干预措施积累科学根据。

　　(二)个体化的体重控制策略及措施

　　l. 饮食改变 饮食改变是最常用的减肥策略。 但减肥效果不能持久，容易反弹。

　　2.体育锻炼 通过有规律的体育锻炼来减肥，虽然效果不及限制热能摄人明显，一般只能使体重下降3～5kg。但由于体育锻炼可产生除体重下降之外的许多益处，如能提高血中高密度脂蛋白胆固醇浓度及瘦体重。因此体育锻炼常常单独或与其他减肥策略联合应用。如与限制热能摄人联合应用来控制体重，可帮助消除体重快速下降及停止节食后的体重反弹。

　　3.行为改变 养成合理饮食及规律锻炼的习惯。

　　4.药物治疗 有研究证实一些药物能有效地帮助肥胖者降低体重。药物加上适度地限制热能摄人，可达到用极低热能膳食(VLCD)减肥的同等效果。例如一种名为盐酸苯丙醇胺(phenylpropanolamine)的降低食欲的药，短期内能使肥胖者体重下降。

　　5.综合治疗

　　主要慢性病的筛检

　　一、主要慢性病的筛检方案

　　(一)高血压

　　筛检工具:筛检最合适的器具仍然是血压计。

　　建议：所有21岁及以上的人群应经常测量血压。目前的意见是，成年人既往舒张压在85mmHg以下或收缩压在140mmHg以下者，每两年检查一次血压，舒张压在85～89mmHg之间，每年检查一次。在其他原因就诊肘都应该常规检查血压。一旦确认患有高血压，病人就应该给予有关体力活动、体重控制、控制食盐摄人和少饮酒的健康咨询。同时还要检查血胆固醇异常、吸烟、糖尿病等其他心脑血管危险因素，然后遵从高血压管理指南来进行处理。

　　(二)高胆固醇血症

　　筛检方法：生物化学方法测定血胆固醇水平。

　　建议：35—65岁的男性和45—65岁的女性定期测定血胆固醇。 关于测定血胆固醇的理想间隔时间，专家建议每5年测定一次，但对于低危险者(血胆固醇水平在理想水平)而言，可适当延长。

　　(三)宫颈癌

　　宫颈癌是妇女癌症死亡的一个主要原因。且有80%是发生在发展中国家。宫颈癌的筛检证据最足，收益最大，筛检对妇女有明显的保护作用。

　　筛检方法：宫颈脱落细胞涂片检查(PAP)是筛检宫颈癌的主要手段。

　　目前建议：一切有性生活的妇女定期进行脱落细胞涂片检查(PAP)。随着性生活的开始，就应该进行PAP检查，以后根据医师建议每1～3年检查1次，如果前几次检查结果均正常者，从65岁后可以停止检查。

　　(四)乳腺癌

　　筛检方法有：乳房自我检查、临床检查、早期胸部X线透视。事实上，三者结合起来是筛检的主要手段，但3种乳房筛检的最佳频率不能确定。

　　建议：由于乳腺癌的发病与年龄有关，不同年龄妇女各种检查方法的收益效果不同，因此目前建议：①40岁以上妇女每年进行临床乳房检查;②50～75岁妇女除临床检查外，每1～2年进行一次乳房X线检查;③75岁以上妇女停止筛检，因为此年龄组乳腺癌发病率很低;④对有乳腺癌危险因素者，可以考虑从35岁起定期进行临床检查。

　　(五)结肠直肠癌

　　筛检方法：在无症状人群中对结肠直肠癌筛检的主要方法是肛指检查、大便隐血试验和直肠镜检查，3种方法各有优缺点。

　　目前建议：对40岁以上成人每年进行1次肛指检查，50岁以上人群特别是50岁以上具有结肠直肠癌危险因素的(既往结肠直肠癌历史、子宫内膜炎、乳腺癌、肠息肉、家族肿瘤史、家族息肉史)人群，每年进行1次大便隐血试验和每隔3～5年接受1次直肠镜检。

　　(六)糖尿病筛检

　　筛检方法：生物化学方法测定空腹血糖水平。

　　目前建议：推荐在肥胖人群中筛检糖耐量异常(IGT)者。尚无足够证据推荐或反对定期筛检2型糖尿病病人，也没有证据反对或推荐筛检妊娠糖尿病患者。

　　(七)骨质疏松症

　　筛检方法：骨密度测定。

　　目前建议：目前尚无足够证据推荐或反对绝经后的无症状妇女定期测定骨密度来筛检骨质疏松症患者，而强烈建议所有绝经后的妇女给予有关雌激素预防、戒烟、规律地体育锻炼及保证足量钙摄人的健康咨询。

　　(八)抑郁症

　　筛检方法：标准化的量表。抑郁自评量表(self rating depression scale，SDS)

　　目前建议：美国预防性服务专家组推荐在临床诊疗时常规筛检成人抑郁症患者，因为初级卫生保健场所能确保筛检阳性者进一步准确地诊断、有效地干预及随访。对抑郁症高危人群(有抑郁症家族史、过去有过抑郁症、刚生育的产妇、慢性病患者、失眠者、患慢性疼痛者、吸毒者等)反复筛检能收到很好效果。