临床诊疗知情告知注意事项

　　为加强医患沟通，防范医疗风险，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理办法》、《广东省病历书写基本规范》梳理出以下注意事项，请结合临床实际工作，切实履行告知义务。

　　一、门诊病人告知

　　门诊病人告知疾病诊断、病情、预后、治疗方法和用药注意事项，并对检查和复诊进行记录。

　　二、住院病人病情告知

　　1、入院时应告知入院须知、入院宣教内容并签字，需要授权委托的签署授权委托书。

　　2、入院三天内告知病情、诊断、预后、治疗方案，在病程记录中书写医患沟通记录，并请患方签字。

　　3、病危或病重者及时告知诊断、病情、可能发生严重的并发症、预后，并签署病危病重通知书一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

　　4、住院期间，有新的阳性体征、检验检查结果发现，或一般病情变化，不需要变更诊疗计划的，进行口头告知;需要变更诊疗计划的，再次进行医患沟通，并请患方签字。

　　5、病情危重，因检查、治疗、转科需要搬动的，需在搬动前告知相关风险，并请患方在病程记录上(或另纸)签字。

　　6、自动出院、转院应告知风险，并签署自动出院或转院告知书。

　　7、拒绝或放弃医学治疗的，应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。

　　8、病人非医疗原因外出，应签署劝阻患者外出告知书。

　　三、有创诊疗措施告知

　　1、有创诊疗措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗、手术等医疗措施，包括各种手术、穿刺活检、内窥镜诊治等。操作前应告知操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作风险、防范预案等。

　　2、操作中出现需要变更操作方案、麻醉方式的，必须将新情况告知患方并同意签字。

　　四、无创诊疗措施的告知

　　1、无创诊疗措施原则上实行口头告知。

　　2、但对危重患者，无创诊疗操作可能加重病情或给病人带来风险的，要按特殊检查治疗处理，告知操作必要性和操作风险并请患方签署知情同意书。

　　五、特殊药物材料使用告知

　　1、麻醉精神药品、放化疗药物、输注血液制品使用前签署告情同意书。

　　2、其他可能出现毒副作用、过敏反应、组织器管损伤的药物，使用前进行口头告知，并在病程记录中记录。

　　3、医疗保险需要自费的特殊检查和治疗、自费药物使用前应告知并签署告知书。

　　4、使用贵重药物或内植材料的，应告知费用、替代方案，由病人选择并签字。

　　5、临床实验药物、材料、检查使用前签署告知协议。

　　六、告知注意事项

　　1、18岁以下患者，应告知其监护人。

　　2、18周岁及以上清醒患者，原则上应告知本人。患者同意授权或患者神志不清的由其授权人签字。

　　3、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　4、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字(非常正常上班时间由医院总值班签字)。

　　5、明显影响外形或生理功能的手术，必须告知患者本人，由患者本人或与授权共同签署知情同意书，同时报医务部备案。

　　七、其他：本科室结合实际情况需告知的事项。

　　(医疗风险防范办公室)