2012年市卫人委对我院整体评估检查情况汇总

　　2012年10月22日上午，市卫人委对我院进行了为期半天的整体评估检查，检查了医院信息化、药事管理、疑难病例讨论、三级医师查房、围手术期管理(临床)、临床实验室、绿色医院建设、终末病历质量等八个项目，检查给给予了打分表复印件，加上陪检人员的书面记录，现将具体扣分项目、存在问题及亮点汇总如下。

　　一、医院信息化(得90.2分，扣9.8分)

　　1.电子病历系统功能应用水平，2个基本项未达标，扣5分。

　　2.建立病种成本核算方法未达标，扣0.4分。

　　3.居民健康卡功能缺失3项，扣1.5分。

　　4.预约挂号中放号比例未达标，扣0.9分。

　　5.自测和测评后整改未完成，扣2分。

　　专家发现系统中的亮点：

　　1.病历质控管理系统。

　　2.检验结果的趋势曲线图。

　　3.急诊药房的摆药功能。

　　4.临床用药系统的使用，包括药品说明、配伍禁忌、处方点评等。

　　5.我院机房硬件设施配置水平较高，管理较完善到位;OA系统使用较为全面，尤其是信息系统需求申报已在OA中应用，提高工作效率。

　　二、药事管理(总分120分，附加项目加2分，得分114.5分，扣7.5分)

　　(一)、西药部分(总分70分，附加项目加2分，得67.5分，扣4.5分)

　　1.药学技术人员少于本医院卫生专业技术人员8%，扣0.5分;

　　2.药品采购、验收与药品质量管理项：a.因药品验收记录有一份验收人员签名只有姓氏，无完整签名，扣0.5分;b.临床科室急救药品药柜，退换药无记录、无签名，扣1分。

　　3.药品调剂和临床使用管理项：a.门诊西药房药师回答降压药的问题有错漏，扣0.5分;b.超药品说明书用药管理规定与程序，有制度无实际操作，扣0.5分。

　　4.阳光用药管理项：a.住院部药房实时监控平台尚未建立，扣0.5分; b.无贵重药品、辅助药品监察和干预制度，扣0.5分。

　　5.获加分项:

　　附加项目，利用计算机软件开展合理用药审方，获得2分加分。

　　(二)中药部分(总分50分，得47分，扣3分)

　　1.管理机构及人员制度项：没有中药专业技术人员任副主任并分管中药工作，扣2分。

　　2.中药调剂项：党参有变质情况(南北公司供货)，淡豆鼓包装内有虫蛀等，有个别药架药品标识不够准确，扣1分。

　　(三)其他存在问题

　　1、阴凉库温度、湿度登记表，温度控制措施应注明采用空调降温方式;

　　2、各种记录表等表格，登记内容不能有空白，不必填写内容划/也可;

　　3、防老鼠的粘鼠板，需要打开放在合适的地方。

　　4、药库药品完好率、退货率应客观记录、登记，完好率不可能100%，退货率不可能0%。

　　5、注意中药质量的验收把关，对于有问题的中药饮片，作退货处理，并做好登记。

　　6、药房生、制中药饮片应分开存放，标示应清楚。

　　7、科室近效期药品到药房换药，要在专用登记本上登记，详细记录药品名称、规格、批号、有效期、数量，换药原因，并双签名。此项手术室做得较好。

　　8、近效期药品的红、黄标示管理，急诊科将红、黄标直接贴在药品包装盒上，非常醒目，非常好的方法。

　　三、疑难病例讨论情况

　　疑难病例讨论抽到心内科，心内科医生精神面貌好，均打领带，护士长将病房秩序安排得井然，派专人守住医师办公室门，保证拍摄现场无其他无关人员入内。查房时间50分钟，病历顺利拍照，影像资料均拷贝，三级医生：房兴锐/魏文斌/黄建平，主持人：张东辉，讨论病人：21床，薛昭君，病案号：214398，具体讨论情况如何需等市局检查结果反馈。

　　四、三级医师查房情况

　　1.神经内科组：三级医师：黄宗青/刘洪涛/周国强，20床，病人李桂明，病案号：214060。

　　2.耳鼻喉科组：三级医师：吴思恩/李清明/江远仕，39床，病人胡东阳，病案号214230。

　　其二组病历顺利扫描，影像资料均有拷贝，按期提交了查房记录。检查情况需等市局检查结果反馈。

　　五、围手术期管理(总分100分，得95.5分，扣4.5分)

　　1.术前评估与准备项目：胃肠外科，住院号214301病历，未选择最适宜手术方案，扣1分。

　　2.术中安全项目：骨科，住院号214580病历，左膝关节镜检+半月板成形术，手术部位未标记，扣0.5分。胃肠外科，住院号214301病历，无术后注意观察的事项，扣1分。胃肠外科1份病历，麻醉单与手术记录术中出血量不一致，扣0.5分。

　　3.术后管理项目：泌尿外科手术质量管理数据库记录/分析待完善，扣1分。

　　4.医患沟通项目：泌尿外科1例患者术前/术后注意事项待完善，扣0.5分。

　　其他存在问题：

　　有关医生手术授权：1.对内科医师开展介入手术没有进行授权。2.部分医生手术授权不够严谨，如该医生未开展过的手术也给予授权，医院从未开展的手术也给予某些医师进行了授权。

　　脑外科：建立了手术质量管理数据库，但分析报告对于并发症的理解有偏差，分析不够深入。

　　泌尿外科：1.手术质量管理数据库未建立，只是有登记本，记录内容简单，分析报告太简单，仅是应付检查。2.查一份术后病人的病历，手术记录中没有描写手术出血量;肝功能检查结果没粘贴在病历上，术前病程记录中对于肝功能没有评估。

　　胃肠外科：一结肠癌患者，手术同意书由家属签名，无患者授权委托术。15床，住院号214265病历未扣分，为满分。

　　六、临床实验室(总分100分，得91.6分，扣8.4分)

　　1.检验危急值结果登记本记录缺项，扣1分。

　　2.标本未按要求运送，扣0.5分。

　　3.不合格标本的处理程序和实施情况记录不完整，扣1分。

　　4.质控规则简单，扣1分。

　　5.室内质控程序随机抽查5个项目(生化、血常规、化学发光、细菌、凝血)，无原因分析及处理措施，扣1分。

　　7.APTT、生化、免疫、血凝，无指定负责人定期审核并签名，扣1分。

　　8.无持续质量改进程序文件和执行记录，扣1分。

　　9.Dxc800无验证记录，扣0.5分。

　　10.血涂片复检规则未执行，扣1分。

　　11.培养基未按要求保存，扣0.4分。

　　专家指出检验科亮点：检验科布局、工作流程合理。

　　七、绿色医院建设(总分100分，得98分，扣2分)

　　1.生活垃圾桶未及时清理，扣1分。

　　2.绿化覆盖率不达标，扣1分。

　　其他存在问题：

　　1. 总务科被服洗涤无洁污交接室。

　　2. 污水处理间及垃圾房为临时建筑，应考虑如何安置。

　　3. 加强停车场及餐饮服务管理。

　　专家指出后勤工作亮点：总务科各种设施齐全，医院环境卫生较好。

　　八、终末病历质量抽查情况 (略)

　　注：以上意见仅为陪检人员当天陪检记录的客观汇总，未经审核，通报给大家请引起注意，最后结果以卫人委通报为准。

　　(质控科 谭新林)